STEFAN KONSTANTINOV3,010 words
Уважаеми народни представители! За мен е голяма чест да застана пред вас в качеството си на номинация за здравен министър. Абсолютно споделям мнението на преждеговорившия, че вие наистина трябва да знаете какво мисля да правя в здравеопазването, преди да гласувате моята номинация.
Честно да ви кажа, аз дойдох тук със свито сърце от важността на форума, който е, но случилото се в началото на заседанието ме успокои напълно. Бил съм на много заседания на Лекарския съюз - трябва да ви кажа, че те протичат в малко по-емоционален дух и там представителите са малко повече от народните. Така че това ми подейства релаксиращо.
Министър Дянков, моля Ви да коригирате – аз имам само едно дете. Поставяте ме в неудобна позиция спрямо жена ми - да обяснявам къде са двете. (Оживление и смях.)
Да минем на сериозната част. Няма да е „Мяу!” и „Бау!”, а ще е 15-20-минутно изказване, с което ще направя кратък анализ на състоянието на здравеопазването днес и какво мисля да правя. Това не е стратегия, това не е концепция. За трите-четири дни, които имах на разположение, ще е крайно несериозно да кажа, че мога да представя такъв документ. Такъв документ трябва да бъде наистина обвързан със срокове, финанси и всичко останало. Но поне ще придобиете бегла представа за начина ми на мислене - за това какво мисля да правя и в какво ме е подкрепил премиерът.
Няколко думи за здравеопазването днес. България е с една от най-недружелюбните към потребителите здравни системи в Европа според индекса на европейския здравен потребител за 2009 г. По удовлетвореност се нареждаме на последно място в Европа, изоставайки зад страни като Албания и Македония. У нас действа здравноосигурителен модел на принципа на солидарността, осъществяван от един задължителен фонд – НЗОК.
В основата на системата е разположена първичната извънболнична медицинска помощ, осъществявана от общопрактикуващи лекари, които би трябвало да изпълняват ролята на пазители на входа. Или, с други думи казано, те трябва да решават по-леките диагностично-лечебни случаи, като така не се стига до използване на скъпо болнично лечение.
Достъпът до тесни специалисти за здравно осигурените е ограничен и става само след насочване от общопрактикуващ. Броят на консултациите се лимитира от бюджетната рамка на НЗОК за СИМП (специализирана извънболнична медицинска помощ), като лекарите биват санкционирани финансово при превишаването му. Обичайна практика е в края на всяко тримесечие направленията за консултации и изследвания да бъдат изчерпани и се стига до изразяване на недоволство, най-вече с помощта на медиите.
Болничната медицинска помощ по линията на Здравната каса за 2009 г. е осъществявана от 348 лечебни заведения с различен обем на дейност и форма на собственост. Достъпът до болнична помощ в България е изключително лесен на национално ниво и не съществуват на това ниво познатите от редица европейски страни феномени – „листи на чакащите”, с изключение на някои специфични процедури.
Освен чрез направления от общопрактикуващ и специалист, пациентите могат да бъдат приети директно чрез болничното спешно отделение, като на практика липсват механизми, по които да се ограничи достъпът и се отсеят истинските спешни състояния от останалите. Така се заобикаля цялата система на първична и специализирана извънболнична помощ, включително се явява възможността здравно неосигурени да получават специализирани консултации и изследвания.
През последното десетилетие се наблюдава трайна тенденция за увеличаване на броя на хоспитализациите. За 2008 г. те са стигнали 1 млн. 825 хиляди или близо 24 на сто от населението. Естествено растат и разходите за болнично лечение, които са стигнали от 62 млн. лв. на месец до 2006 г., на 96 - през 2009 г., а през 2010 г. имахме месеци, когато минаха и 100!
В същото време, въпреки общоприетото мнение, че болничният сектор е недофинансиран, а цените на клинични пътеки покриват само част от стойността им, броят на болниците расте, като всяка новопоявила се структура желае да работи по договор със Здравната каса. Самият феномен на растящите хоспитализации в страна с намаляващо население е мултифакторен, като по-важните причини са: недостатъчно ефективната доболнична помощ, несправедлив и изкривен начин на финансиране по клинични пътеки, липса на контрол от страна на пациентите, обвързване на доходите на работещите в болниците с броя преминали болни, лесен директен достъп до болнично лечение и огромен брой болници, работещи със Здравната каса.
Натискът за все повече средства за болничната помощ в комбинация с бюджетни ограничения, налагани от икономическото състояние на държавата, е източник на напрежение сред работещите в системата, прерастващо в периодични заплахи за протести. Лошото управление на държавните болници, сведени до търговски дружества, е причина за повишаване на дълговете им, особено в комбинация с нестабилност в тяхното финансиране.
Противно на очакванията, за пациентите лесния и свободен достъп до болнично лечение се оказва, че не е синоним на качествено такова. Болниците са заинтересовани да приемат повече и в по-леко състояние пациенти, а престоят им да се ограничава до изискването на клиничната пътека. Опитът да се гарантира качество чрез задължителен минимален престой и задължителен набор от диагностично лечебни процедури има само частичен успех. Обратната му страна е свързана с извършването на ненужни изследвания и процедури, които или се изпълняват и водят до ятрогенизация, т.е. може дори увреждане здравето на пациента и неоправдани разходи, или се отчитат фиктивно, което не действа добре за дисциплината на системата. Получават се парадокси от типа най-бедната държава в Европейския съюз да има над средния брой компютърни томографи на глава от населението - 2,2 на 100 хиляди, спрямо 1,9 за Европейския съюз.
Забраната за доплащане в болниците се заобикаля с процедури като избор на екип, като в някои случаи цената на този избор е по-висока от цената на клиничната пътека, заплащана от Касата.
За пациентите всичко това води до неяснота и несигурност по пътя им през различните заведения, голями диспропорции в предлагането на качеството и ниска удовлетвореност.
Не по-висока е обаче удовлетвореността на работещите в здравеопазването.
Всичко това, предполагам, вие го знаете. За тези въпроси са ви искани вотове на недоверие, други са искали вотове на недоверие, въпросът е какво правим.
И минавам към някои мерки, които са подходящи и които са приложими в момент на икономическа криза в България. Ще ги подредя не толкова по тяхната важност, колкото по логичния път, който би следвало, според сегашната ни система, да следва пациента: първична, специализирана, болница, лекарства ...
Първична извънболнична медицинска помощ - предвиждам запазване ролята на общопрактикуващия лекар като институция, гарантираща базовото медицинско обслужване на населението; заплащането чрез капитация и за допълнителни дейности остава.
Нереалистичното изискване за 24-часово разположение на общопрактикуващите лекари, представени под странната форма на еднолични търговци, в повечето случаи е имитация на осигурено обслужване на населението. Обслужването най-често се поема от спешните центрове или спешните отделения в болницата, откъдето изкушението за хоспитализация е голямо. Това изисква решаване на въпроса с работния ден на общопрактикуващите лекари в духа на европейските директиви. Механизмите ще бъдат приети след консултации със заинтересованите страни и биха включвали създаването на центрове или кабинети за лекарска консултация в нощните часове и почивните дни, групови практики и други форми.
Създаването на групови практики ще бъде насърчавано по всякакъв начин, особено с финансовите средства от Европейския съюз, като от наличната в момента Оперативна програма „Развитие на конкурентноспособността в българската икономика”.
Това, между другото, съвпада и с Програмата на ГЕРБ. Някой друг ме питаше чел ли съм я и как ще се вържат нещата. Връзват се! Някъде се развиват. В крайна сметка предизборната програма е едно, реалният живот е друго, и не виждам нищо лошо да се появяват нови идеи, стига те да бъдат подкрепяни.
От началото на 2011 г. се предвижда изравняване на потребителската такса до ниво 1% от минималната работна заплата за всички категории лица, които не са освободени от нея. Тази мярка има цел да намали немотивираната консумация на медицинска помощ.
Специализирана извънболнична помощ, специалисти – предвижданите действия ще бъдат в посока освобождаване достъпа до тесни специалисти. В момента няма никакви други основания, освен икономически, за използване на ограничаващата роля на общопрактикуващите лекари.
Между другото трябва да ви кажа, че има проучвания в чуждата здравна литература, където се поставя дори и под въпрос дали има ефект въвеждането на гейт-кипърите върху икономиката и разходите в здравеопазването. И тъй като в близката година не се предвижда значително увеличаване на финансовия ресурс, става ясно, че с наличните механизми на регулативни стандарти няма как да се подобри достъпът, а оттам и удовлетвореността. Поради тази причина трябва да се търсят други механизми на регулация, които биха се въвели, подчертавам, за да не бъда разбран погрешно, това е едно предложение, откриване на дебат, само след получаване на обществено одобрение. Възможен вариант, по който аз ще инициирам дебата и за който досега се е мълчало, е въвеждане на доплащането. Чрез него пациентите ще имат директен достъп до специалист, като заплащат част от цената на прегледа.
Реално в момента подобно доплащане съществува, ако включим две потребителски такси, плащани първо при общопрактикуващия, след това при специалиста, без достъпът да е свободен. Разбира се, говорейки за това нещо, искам да подскажа, че достъпът до специалист на диспансеризираните пациенти – това са хората с тежки състояния, бременните, децата, ще остане, както досега. Той е свободен в рамките на обема, предвиден в Наредба № 39.
Болничната тема, горещият картоф, който е в момента актуален – належаща е спешна оптимизация на болничната мрежа. Показателят, по който се различаваме в пъти от останалите страни не е броят на леглата, а този на болниците.
По данни на Националния статистически институт за 2009 г. те са 352 и са отчели, всъщност са получили заплащане за 1 млн. 769 хил. 632 хоспитализации през Здравната каса. Около половината – 166 болници, са малки, с хоспитализации между 1000 и 5000 души. За 2008 г. тази група болници е получила от Националната здравноосигурителна каса около 200 млн. лв. за 410 хил. хоспитализации.
На другия полюс са големите болници и заведения с над 10 хил. хоспитализации годишно. За 2008 г. са 51 и са получили от Здравната каса 615 млн. лв. за 918 хил. хоспитализации.
И двете групи практически не се отличават по ръст на хоспитализациите си за периода 2008-2009 г.
Средната цена на пътека в големите болници е по-висока от тази в малките, но и разходите пък са по-високи. За университетските болници те превишават с 1,60 реимбурсните нива, когато се заплаща от Касата, а за областните те са 0,80, за общинските 0,60-0,65.
Повишаващите се хоспитализации и ограничените финансови ресурси в момент на криза правят неизбежно използването на бюджети на ниво болници. Бюджетът е доказано ефективно средство за контрол на разходите и практика в прилагането му има в много страни като Чешката република, Дания, Германия, Словения и др.
При сега действащото законодателство разпределението на бюджета може да става на исторически принципи и с еднакъв коефициент за всички лечебни заведения. Това по никакъв начин не стимулира преструктурирането на лечебните заведения и води до разпиляване на ограничения ресурс към прекалено много субекти. Поради тази причина би било удачно законодателството да регламентира структуроопределящи болници, или както ги наречете – от национално значение, или каквото и да е, няма значение името, които да са от национално значение, и да им се осигури финансиране, даващо възможност да гарантират качествено лечение на всички български граждани. Броят и разположението на тези болници трябва да отговаря на броя на населението и да обхваща цялата страна, гарантиращо на всеки пациент безпроблемен достъп до болнично лечение. Определянето на дадена болница за структуроопределяща за даден регион ще се прави на базата на обем преминали пациенти, възможности за диагностика и лечение, наличието на квалифициран персонал. Собствеността на лечебното заведение няма да бъде критерий.
Структуроопределящите болници ще имат по-висок коефициент на определяне на бюджета си, но в замяна лечението на здравноосигурените ще бъде безплатно, т.е. доплащането - забранено! Но останалите, това пак го казвам като една идея за прокарване на дебат, в никой случай аз не казвам, че това е нещо, на което държа 100%. Ако чуя доводи „за” и доводи „против”, конструктивни предложения, това всичко ще бъде доразвито.
На останалите болници, работещи със Здравната каса извън тази категория, би могло да се позволи при строг регламент и ограничение на размера използване на доплащане от пациента. Така по естествен начин структурите с реални пациенти ще се развиват, а тези без ще бъдат трансформирани в други лечебни заведения или ще преустановят съществуването си. Въвеждането на коригиращи коефициенти за глобалния бюджет на структуроопределящите болници ще е далеч по-справедлив механизъм от диференциацията на цените на клиничните пътеки в зависимост от вида болница, тъй като не нарушава принципа за една и съща работа да се плаща еднакво.
Предлаганите промени са съвместими с всичко извършено досега относно въвеждането на националната здравна карта, регламентираща максималния брой легла, трансформирането на легла за остри случаи в такива за продължително лечение. Между другото, думата „долекуване” я намирам за нонсенс. Съжалявам, че фигурира в закон. Ако някой може да ми каже какво е долекуването, ще съм много благодарен. Чрез подобен подход би се ускорил процесът на оптимизация на болничната помощ в един изключително резистентен на промени сектор.
Относно метода на финансиране. През 2011 г. въпреки несъвършенствата си като метод на заплащане остават клиничните пътеки. Предстои финализиране на процедурата по остойностяването им, с което се очаква да бъдат смекчени големите диспропорции при някои от тях. От 2012 г. трябва да започне постепенното въвеждане на диагностично свързаните групи, като за целта подготовката трябва да бъде извършена през идващата година.
Няколко думи за болниците с държавно участие.
Моля народните представители от левицата, не само колегите-лекари, да слушат внимателно, защото мисля, че това е тема, по която ще намерим общ език.
Свеждането на болниците до търговски дружества с делегиране правото им на управление на група лица – Съвет на директорите, е форма на оттегляне на държавата от един изключително важен сектор. Това е записано и в Програмата на ГЕРБ. Както виждате, вървим по нея. Казусът с двете болници в Стара Загора, на които принципал е държавата, е емблематичен за степента на безпомощност, до която може да се достигне. Необходимо е значително по-ясно да се подчертае функцията на държавата, която към момента е доста размита и се състои в назначаване и отстраняване на членовете на Съвета на директорите. Липсата на сериозен контрол нерядко води до необосновани и съмнителни разходи, увеличаващи болничните задължения. Сериозно трябва да се помисли за формата на управление на държавните болници. По отношение на работещите в тях, посоката, в която трябва да се върви, е гарантиране на по-високи и твърди заплати, които да не зависят от броя на хоспитализациите. Оптимизирането на броя на персонала трябва да се извърши на базата на ясни нормативни критерии, по същия начин драстичните различия в заплащането на отделните специалисти трябва да бъдат редуцирани.
Няколко думи за университетските болници. Двадесет и шест университетски болници за страна с нашите размери поражда въпрос дали не са много. Броят им подлежи на оптимизация след обсъждане и консултация.
Актуална тема за обществото, за пациентите, е изборът на екип. Тъй нареченият избор на екип всъщност е маскирана форма на доплащане на болничното лечение, което се е утвърдило от години. При сегашната финансова ситуация не е удачна обикновената забрана на подобна практика, защото това ще увеличи плащанията под масата, но тя трябва да бъде регламентирана като условия, извършване и пределни цени, които да са процент от заплащането на НЗОК-цена. Болници, където за избор на екип се изискват суми, надхвърлящи стойностите на клиничната пътека, очевидно нямат потребност да работят по договор с Касата, тъй като са намерили по-добро финансиране.
Лекарствена политика. Бих желал да се въведат европейските практики, при които се държи сметка за цената на терапията спрямо нейната ефективност или постигнат резултат. Стремежът ще бъде избягване на дисбалансите по отношение на разходите за лечение на различните заболявания. Предвижда се преминаване към Националната здравноосигурителна каса на лекарствените продукти, осигурявани за лечение на заболявания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване.
И накрая няколко теми от общо значение. Знаете, напоследък се говореше много за електронната здравна карта, ето моето мнение. Очакванията за някакво значително дисциплиниране на системата, изразяващо се в намаляване на броя на хоспитализациите или отчитане на прегледи, са до известна степен преувеличени, защото електронната карта може да гарантира присъствието на пациента, но не и целесъобразността на извършената медицинска услуга. Въпреки това идеята за електронна здравна карта трябва да бъде развита. Съществуват два подхода. При единия картата ще се използва само за идентификация на лицето и верификация на неговото присъствие. В този случай ще ни е достатъчна познатата ни лична карта, която всеки притежава. Въпросът е дали това е икономически оправдано. Вторият подход, който е по-съвременният, е използването на здравната карта и като средство за съхранение на медицинска информация, тоест вид електронно досие. Необходима е дискусия кой от двата подхода да бъде избран, а осъществяването може да стане само след осигуряване на финансови средства, и поглеждам финансовия министър.
Усвояване на средства по европрограми – изключително важно. Румъния прави такава електронна здравна карта с европейски пари. Работата на министерството трябва да бъде изключително много интензифицирана в това отношение.
Човешки ресурси. Тревожното състояние с броя на лекарите по определени специалности и бедственото състояние с броя на медицинските сестри, акушерки и лаборантки тепърва предстои да бъде усетено от българското общество. Единственият начин да се спре изтичането на млади кадри от страната е да се увеличи заплащането и подобрят условията на работа. Проблемите на специализиращите се предвиждат да намерят трайно решение, като времето на специализация трябва да се смята за осигурителен стаж.
Няколко думи: кризата ще свърши, какво следва след нея? Увеличаване на процента на брутния вътрешен продукт, който държавата заделя за здравеопазване, до нива, надхвърлящи най-добрите предкризисни години, без което, подчертавам, е нереалистично да очакваме значителни промени в сектора по отношение на качеството. Не може да се заблуждаваме, че ще напишем стандарти и ще осигурим на населението по-добро здравеопазване без да дадем пари. Отделяне на бюджета на Здравната каса от консолидирания бюджет на държавата и намаляване на държавната намеса в управлението. По последната тема вече започнаха да се водят дебати. Въвеждане на допълнителното здравно осигуряване.
Уважаеми народни представители, в това, което ви представих, има дясна политика. Говоря за доплащане – откривам дебат на тази тема, но има идеи, които би трябвало да се харесат на левицата – връщане на ролята на държавата в собствените й болници. Това не е случайно. Здравеопазването е надпартийна сфера и решенията в него не трябва да робуват на политически догми.
В случай че ме удостоите с високия и трънлив пост на здравен министър, в мое лице вие ще срещнете човек готов да изслуша всяка конструктивна идея и да чуе справедлива критика. Благодаря ви. (Ръкопляскания от мнозинството.)